【访学归来】坚持与坚守——戴维斯医学中心访学有感

• by EVOMT
• 2019-12-23

　　每个参加研修学习的小伙伴都有一段不可复制的、特别的经历和故事。在学习期间，他们不仅从中收获了知识，也开阔了眼界，更加提升了自己的研究水平。我们将不定期与大家分享他们精彩的访学故事，今天小编给大家分享研修学员去美国加州大学戴维斯医疗中心访学的精彩故事。

　　研修单位介绍

　　经过院领导和科主任的批准，在EVO医疗的组织安排下，我于2019年9月4日抵达了美国加利福尼亚州萨克拉门托市UC Davis Medical Center。萨克拉门托市是美国加利福尼亚州的首府，而UC Davis Medical Center是加利福尼亚大学戴维斯分校医学院的附属医院。该院始建于1973年，是一所集临床，教学与科研于一体的大型综合性医院。目前该院设置床位625张，有职工11310名，其中医生1260名，护士3163名。年接诊人数34763次，住院人数11168次，手术人数10887次。年收入81.65亿美元，科研经费3亿美元。

　　该院目前是北加州最佳的医院，同时也入选了全美最佳医院提名。有多个专科在全美排名靠前，尤以儿科，妇科，泌尿科，心脏科，神经外科，骨科，肿瘤科，急诊科，烧伤科表现为佳，胃肠外科也以其高质量的表现而获得称赞。值得一提的是：目前该院拥有最新的第四代达芬奇机器人手术系统——Da Vinci Xi两台，所以机器人手术在该院开展很多。

　　在完成注册手续之后，我就拿到了自己的工作证，进入了临床工作。首先，先来介绍一些医院的基本情况。先介绍一下门诊。UC Davis Medical Center门诊均为专科门诊，实行预约制度。大部分患者是由家庭医生转诊过来的。家庭医生是美国医疗的基础，每个有医疗保险的患者都有一个家庭医生，可以处理常规疾病和出院后的康复治疗。如为专科疾病则由家庭医生转诊至专科治疗。但病人也可以自己直接来预约专科门诊，但可能时间很长，需等待1-2个月，而且保险可能不报销。

　　正因为门诊采取预约制，所以门诊是没有专门的挂号处的。每个专科门诊的设置与就诊流程与我院大体相同。有接待处(负责预约，接待，计费等)，患者等候区及医生诊疗区。候诊区有沙发，报纸，杂志，电视，电脑，免费WiFi，免费咖啡及饮用水等提供。

　　患者按预约时间到达接待处，只需提供基本信息及保险号，护士核对后会将患者带至诊疗室等待医生。患者病史情况及检查情况在电脑系统中均可查询，一般不提供纸质病历，若患者要求可打印带走。医生上门诊需要穿正装外加白大褂。在没有患者处理的时候是在医生办公室的，当护士通知医生有患者后，医生才去诊疗室。医生进入诊疗室后，先进行自我介绍，然后把身边每个医护人员都介绍给病人，在征得病人同意后，才关门进行一对一的诊治。一般沟通时间均较长。初诊患者一般要求半小时，复诊患者要求十五分钟。气氛都很好，有种老朋友见面的感觉，患者也都很愿意聊天。如需要做检查，一般都有工作人员或志愿者陪同引领。结果不用去取，电脑里都可以看到。

　　诊疗结束后，医生会开具处方，关照注意事项以及预约下次复诊时间。处方可以在医院药房配药，也可以在外面药房配药，美国很多大超市里都有药房的。之后患者如果有病情变化或者不清楚的地方，或者医生如果想了解患者病情变化的，都会通过电话，或E-mail及网络交流。UC Davis Medical Center有一个专门的网站“UC Davis Health Mychart”用于医患交流，患者注册登入后可以实时查询各种检查结果及与医生交流。如患者病情复杂，医生会预约病人下次门诊讨论或转诊。如果患者需手术，医生会预约手术时间及完善术前检查及手术签字等工作。

　　每个医生平均一天门诊预约十几个病人，如果有二十个就算很忙了。患者费用一般都是保险支付的，保险不一样，收费也就有所不同，自费比例也有所不同。如果是全自费，那价格是很贵的。但都不是现场付费的，都是过后寄账单的，而且收费是财务的事，与医生无关，所以哪怕患者不付账单，医生也不会知道，还是照常治疗的。如果患者赖账，最终是由政府通过税收来买单的。

　　接下来是急诊。UC Davis Medical Center的急诊是北加州内陆唯一的1级创伤中心。80%的病人是由消防部门的红色救护车运送的，也有直升机及911运送的病人。在萨克拉门托大约有10家不同的救护车公司(公交公司就有救护车)，但大多数救护车达不到急诊救护的要求，只能进行平诊或院间转运工作。

　　一般911接警后，要求警车，消防车或救护车5分钟内到达，救护车装备精良，有药物，监护，呼吸机，自动胸外按压机。但不配备医生和护士，一般是两名消防员或警员。但其中至少有一名是经培训后获得资格的“救护员”。救护车拉响警报在路上行驶时，所有车辆必须靠边，停止驾驶，以让出道路。在救护车接到病人的同时，急诊抢救室的准备工作就已经就绪了。

　　急诊人员配备除了医生，护士，医技人员，药师，保安与前台，工人外，他们还有：1，行医护士，有简单处方权，处理一些简单的情况。2，呼吸治疗师，负责呼吸机准备与调试。3，病历速写员，记录整个抢救过程。4，禅师，主要提供灵性的照顾，精神的关怀。5，社工，是医生与患者及其家属沟通的桥梁，如果患者及家属需要了解病情，社工就是专业的病情解说家，如果患者没有保险，社工还会帮着患者办保险，联系慈善捐款等。6，翻译，各种语言的翻译，与中国有关的有国语，粤语，台山话。7，志愿者，主要负责带路及搬运等工作。8，警察，一有风吹草动，警察马上就到。急诊处理患者速度极快，训练有素，但收费也是极其高昂的，动辄就好几千美金，一般还是不要随便去。

　　然后是住院病房。一个病区32张床，有60个护士，再加上护工，这护理人员的配备绝对是充足的。UC Davis Medical Center的病区是相对粗略的按疾病种类划分的，如果相关疾病的病区床位满了，则可以安排至有空床的病区。这样比较灵活机动，但造成一组医生的病人可能分布于几个病区。查房时要打一个病人清单，看一下自己的病人都在哪个病区，哪个床。病房设备设置和我们医院基本相同，就是电脑特别多。几乎每个病房随手都有电脑。很多是可移动的医生工作站，方便医生查房时查阅病历资料和更改医嘱。

　　他们的病例是出院时整体打印一份留档的，平时都是电子档的，书写内容与我们差不多，只是相对简单。医生查完房后基本不在病区，门诊的门诊，手术的手术。有事都是BB机联系，第一处理的都是护士，要见到医生都要等好久，但患者一般都不会有意见，可见在美国医生地位是很高的，很受尊重的。值得一提的是，在他们一个科室的组成人员中，除了医生和护士以外，还有行政人员和财务人员。医生和护士仅负责自己专业的工作，行政人员负责工作安排，教学安排，以及科室相关的行政事务，如医师注册，评级等等。

　　任何与钱有关的都归由财务人员负责，如患者费用及医生工资等。大家都互不干涉，互不影响。在病房工作中，住院医师的工作是相对辛苦的。每天大约7点到病区，开始准备工作，了解昨晚患者病情变化以及一些检查结果，约7点30左右开始查房，他们会先在一个房间汇总一下所有床位上病人的信息，进行治疗方案的讨论及接下来的治疗方案，总结完以后去床边，查房制度与我们类似，就是带教意识强。手术室的话第一台手术一般7：30开始，手术结束下来，有时很晚了，再处理一些事物，晚上8点才回家也是很常见的。值班是一组医生值24小时的，处理这24小时的一切突发状况。因为美国找工作及晋级都很重视推荐信，所以住院医生工作都很努力，都希望能获得科室的好评，可以在规培结束后找工作时获得一封好的推荐信。

　　个人进修情况

　　现在由我来汇报一下我的进修情况。我的专业是超声心动图，由于美国的医院都没有超声科这个部门，超声心动图是分别分在两个部门，一个是在心脏科的Echo Lab，负责门诊、住院病人的经胸超声心动图、非麻醉状态下经食道超声心动图的检查及诊断工作。另一个是在麻醉科，负责心脏手术病人的经食道超声心动图的术中监测。经过医院国际合作部的协调和申请，我前一个半月被先安排在手术室跟麻醉医生学习经食道超声心动图，后一个半月在心脏科的Echo Lab学习。

　　医学中心有46间手术室，每间手术室有两位麻醉医生，麻醉住院医师(Resident)是不能单独进行麻醉操作的，必须在主治医师(Attending)的带领下进行各种操作。我被安排在心脏外科手术间(OR43)和心脏内科手术间(OR45)进行观摩学习。心脏外科手术常规进行全麻下经食道超声心动图术中监测的，这个检查由麻醉医生来完成，报告也是由麻醉医生来出据的。在患者全麻状态，气管插管在位，先进行一次吸痰以后才由麻醉医生讲食道探头插入食道进行图像采集，术前按照常规步骤采集大部分的图像，然后在停体外循环、心脏复跳之后再进行一次手术相关部位的图才能像采集和评估，图像的采集顺序按照ASE指南进行。OR43有一位专门负责做经食道超声检查的医师负责，也就是我的带教老师。她在完成超声检查的过程中还要完成麻醉监护，所以OR43额外会有一位高年资的Attending。麻醉科没有晨会交班,不过每周二早晨6：40会有一场科内业务学习，全科人员参加听课，发表意见与问题，并与讲者一起讨论。每半个月的周四下午3点会有一场心超相关的业务学习，会邀请心脏内科的医师一起参加讨论疑难病例及病例回顾。

　　医学中心的Echo Lab位于医院主楼的一楼的心血管服务中心内。心血管服务中心内除了Echo Lab外，还有Cardiac Cath Lab、EKG Lab、Electrophysiology Lab、Cardiovascular Support Unit。Echo Lab一共有13台检查机器，5台PHLIPS IE33、4台IPac 7、3台西门子。技术人员一共有10名。门诊的病人(Outpatient，OP)进行预约制度，预约的时间一般比较长，需要1-2个月。如果由急诊需求，门诊医生会根据情况致电来协调检查时间，提前进行检查，指针由门诊医生决定。如果是在没有办法提前可以协调去附近其他医院进行检查。病房的住院病人(Inpatient，IP)都是由技术人员推机器去床边进行检查的。一般都安排在术前或者需要明确诊断前完成检查。但是一般病人在住院前都已经完善了检查，医生会根据需要做一些Limited的复查，不会开全套的检查，因为这样保险公司不会报销。OP一般一天预约18个，一个小时两个，开两台机器。运动符负荷试验一般门诊当天预约，一般下午约三个左右。床边一般一台机器一位技术人员半天3个病人。每天早上7：30到岗，8：00开始预约病人，上午12点结束，下午1点开始，预约至4点。每位技术人员一天做8个左右。

　　一般的经胸超声心动图由技术人员采集图像，图像采集完成之后统一传输到医生的报告工作站，由心脏科医生负责读图出报告。一般一份报告会由两位医生来读，先由一位医生读片后提交给高年资的审核。心内科有两位专门阅片的医生，还有其他都是排班制的，排到阅片班就在阅片室阅片，有手术或者有病人要看的时候就有阅片医生出报告。非麻醉状态下经食道超声心动图是由心脏科医生完成采集图像的。一般病人会由护工推到专门的一间检查室内，护士开通外周静脉通道，心电、呼吸、脉氧检测的同时，进行利多卡因喷雾口腔内局麻之后，再进行轻到中度的药物镇静，给患者提供最大程度的舒适。同时在检查室中配备吸引器、除颤仪、氧气面罩及急救药物等急救设施。患者经过镇静后心脏科医生才会将超声食道探头插入进行检查。晚上On Call如果有急诊需要做心超的话就由心内科的值班医师做的。这也是科室对低年资住院医生培养的一个项目。心内科的所有医生都必须会做心超，所以晚上急诊就是一个很好的锻炼机会。除此之外，Echo Lab还开展运动实验检查、气泡实验检查和心腔内造影检查。心内科每周一中午和周五早上会有科内业务学习，有时是自己科内的教授讲一些自己的研究或者一些基础的内容，有时会邀请外院的教授来讲课。Echo Lab每周二早上7点也有技术人员的业务学习和病例讨论。

　　访学感想

　　虽然之前通过各种渠道，对戴维斯医学中心有一定的了解，但远不及这三个月现场体验感受深刻。

　　一、规范化的医疗制度。病人的基本情况可以通过电脑系统来查看，所有的病史、实验室检查、器械检查、影像学图片资料、用药情况、门急诊记录都一目了然。所有的影像学资料都可以即调即看。药品的管控特别是麻醉药品的管控很严格。

　　二、高效的团队合作。在手术室医生、助理护士、巡回护士、麻醉师、体外循环师配合非常默契。涉及到相关疾病时，会诊及时高效。超声仪器设备出现问题后一个电话几分钟之内维修人员就会赶到，相当高效。

　　三、医学人才的培养。UC Davis医疗中心是教学医院，培养年轻医生是医院的重要任务。带教老师细心负责，在年轻医生进行操作或检查时，一方面跟患者沟通解释年轻医生可能会出现操作的失误但不用担心，一方面耐心指导年轻医生，不急不躁。操作结束后还会认真的分析整个操作过程、相关的病理生理、结构解剖等等，并结合自己的经验总结一些容易出现的问题，并且提问相关问题看年轻医生的掌握情况。

　　四、融洽的医患关系。医患关系是双方面的，每位医生对患者都很真诚，患者相信医院，相信医生，对于医生给出医嘱，患者能很好的配合，患者不会对医生的嘱咐提出质疑，医患之间的沟通没有任何负担，医患关系相当和谐。