DRG付费下如何保障医疗质量？

• by EVOMT
• 2021-08-26

　　2021年，DRG付费进入关键阶段，多地试点将进入实际付费。DRG试点三年后，打破按项目、按床日付费规则后，“焦虑感”依然充盈医院各科室心头，医保科焦虑是否“亏钱”，病案焦虑“主要诊断编码正确率”是否达标，那么医生及医务最关心的话题就是“医疗质量”是否能真正保证。医疗质量是医院长久发展之根本，DRG下医疗质量究竟是变差了还是变好了?

　　DRG分组过程：临床循证的再一次验证

　　DRG的分组过程看起来对医疗质量并无伤害。DRG从医学理论出发，收口于数据分析，每一组都严格遵照从解剖系统，到疾病治疗方式，再到病案个体特征的分层逻辑。

图1 CHS-DRG分组流程

　　在进行主要诊断大类(MDC)分类之前，首先根据病案首页数据，将器官移植，呼吸机使用超过96小时，年龄小于29天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤者进行先期分组，形成MDCA，MDCP，MDCY及MDCZ。

表1 先期分组目录

　　例:

　　主要诊断：慢性肾脏病5期贫血

　　主要手术及操作：肾异体移植术

　　此例中肾移植为器官移植术，首选进入先期分组，进行先期分组不再考虑患者年龄、性别、疾患部位等其他因素。故分组于“AE1肾移植”组。

　　进行先期分组后，其余病例依据病案首页的主要诊断、病例个体的性别因素分入不同的主要诊断大类(即不同的MDC;生殖系统诊断考虑则要按性别差异后分入MDCN或MDCM)，每个MDC都有一个主要诊断表。CHS-DRG总共分为26个主要诊断大类(MDC)。

　　病案首页的主要诊断和手术操作是分入核心疾病诊断相关分组(ADRG)关键依据。即：凡接受手术室手术或操作的病例分入相关手术、操作组，其他的按主要诊断分入相关内科病例组。CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组(ADRG)，其中外科手术组167个，非手术操作组22个，内科组187个。

　　结合影响临床过程的其他因素：如病例个体因素、有无并发症与合并症及其严重程度，离院方式等，最后生成最终DRG组。CHS-DRG分为618个疾病诊断相关组(DRG)。

　　DRG下的医生行为反馈

　　DRG的分组逻辑来源于首页，分组的影响因素涉及主要诊断、主要手术操作及并发症和严重并发症等因素，DRG入组情况几乎是牵一发而动全身，环环相扣，稍有不慎就会出现亏损。这也从另一方面对医生行为进行制约，改变了以往“以项目付费”下的游戏规则，改变了医生“靠回忆录补病历”、“靠开药、开检查提高收入”等无序的过度医疗行为。但“理想很丰满，现实很骨感”，DRG是把双刃剑，分组原理虽遵循循证医学，但实际在预付制下，为避免对医院收入产生影响难免会导致临床医师的行为产生偏差，对医疗质量的保障产生一些不确定因素，针对该问题相关研究人员进行了研究。

　　2019年，北京大学牵头针对北京地区急性心梗患者的医疗质量研究发现，DRG-PPS试点医院病种诊疗行为发生显著变化，尤其是诊疗过程中用药行为的改变，可能影响到医疗服务提供的过程质量。

　　尤其以儿科、重症医学等临床科室的医务人员为代表，对改革后诊疗操作过程中，由于外部支付标准限制和内部成本控制要求，衍生的医疗风险和伦理问题顾虑较多;部分改革地区的脑卒中、慢阻肺、骨关节类疾病患者，由于病程涉及急性治疗后期的康复性治疗，实际上并不适宜采用DRG-PPS的支付方式，以致被迫提前出院或多次转院，类似情形不仅影响患者的正常治疗过程和就医体验，也对医疗机构相关专科发展产生了非预期性政策影响。

　　中国医学科学院卫生政策与管理研究中心胡广宇认为:"从制度安排视角来看，医保费用管控是维持基金安全运行的刚性要求,同时也应当认识到，满足参保人的基本医疗服务需求，与保障医疗卫生事业健康可持续发展，对实现医保支付方式改革目标同等重要。”

DRG付费下保障医疗质量举措

　　如何既保证医疗质量又实现DRG控费之间的平衡，需要多方举措共同保障：

　　1.实施临床路径管理

　　我国卫生健康行政部门早在2009年就开始推行临床路径管理工作，累计发布超过1000个临床路径，为规范临床诊疗行为和保障医疗质量奠定了基础。2020年1月2日，国家卫健委印发《有关病种临床路径(2019年版)》并作出了解读。此次国家卫健委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径(2019版)，供临床参考使用。

　　临床路径管理下，治疗方式都是遵循第一诊断，并没有考虑针对并发症和合并症，用传统的临床路径去控制DRG的成本显然是不现实的。临床路径就得有新的思考，基于大数据的差异分析就显得尤为重要。通过对病历进行大数据分析，对临床路径所消耗的资源进行对比分析，建立基于DRG盈亏测算建立盈利与亏损的对照组，从而进一步实施基于盈利DRG的临床路径。

　　针对临床路径在院内难以推广的问题，武汉第一人民医院在临床路径管理上是这样做的：加强对对常见病和多发病实行临床路径管理，培训临床医生严格遵循临床路径指导原则，规范路径管理，针对一些特殊病例，在突发情况发生时允许一定的退径率。

　　2.第三方监管

　　美国医疗保险与医疗救助服务中心(CMS)精算部门资深经济学家蔡立明曾表示，“美国运行DRG30年，中国可借鉴的经验有很多，其中就是成立独立的监管机构，用于监督医院拒收患者或者拒收转诊患者、骗保等情况。成员构成可以是医政、医管部门、第三方，严格监管医院的医疗服务的质量。”

　　类似美国的Recovery Audit Contractor(RAC)，这个机构就专门对医院、医生进行审计监督;在CMS内部，随着奥巴马医改政策又成立Center for Program Integrity(CPI程序完整性中心)，专门负责统筹协调并直接管理所有Medicare反欺诈活动。这些第三方机构的深度参与，医保支付过程更为透明，就可以大大减少上面提到的负面影响。

　　目前在我国医保局实施的医保飞行检查制度仅针对医保欺诈行为进行检查，在DRG、DIP试点方面相关行为监管并没有成立第三方监管机构，或明确的政策或制度进行规范，据笔者了解的情况，针对底码高编等违规行为目前医保局在监管时并无切实的惩罚措施。但在卫健委方面，在《三级医院评审规范(2020版)》中，针对低风险病组死亡率的病种及等其他涉及医疗质量安全指标进行规定，通过等级评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展试点等多个维度为医疗质量加码“紧箍咒”。

　　最后，一言以蔽之，医生才是最终执行的关键，DRG下什么是诊疗规范的边界，医疗成本管控的重点是什么，是不是为了“控费”而“控费”，这不仅仅考验医生的智慧，也对医院管理人员、医保多方提出更高要求。